Welkom

Er gaan nep smsjes (phising) die afkomstig lijken te zijn van de apotheek. In het bericht wordt gevraagd om via een link gegevens bij te werken of een andere actie uit te voeren. Dit komt niet vanuit onze apotheek. Wees hier alert op!



Patientenomgeving Spoedgevallen
Huisartsenpraktijk Ruinen Groene Weg 4 7963 BX Ruinen
0522-471212
Spoed 0522-472878

Inschrijfformulier

Inschrijfprocedure

  1. Om u in te schrijven bij onze Huisartsenpraktijk vult u het inschrijfformulier online in.
  2. Voor elk familie lid moet het formulier afzonderlijk worden ingevuld.
  3. Kom langs op de praktijk met een geldig legitimatiebewijs*.

Belangrijk!

Vergeet niet uw oude huisarts te informeren over uw verhuizing. U moet de oude huisarts toestemming geven om uw dossier te mogen overdagen
*Wij zijn verplicht om van iedere (nieuw) ingeschreven patient een zogenaamde “WID” registratie te doen. WID staat voor Wettelijke Identificatie.

Daarom verzoeken wij u langs te komen en een legitimatiebewijs mee te nemen. Van de eventuele andere gezinsleden neemt u een kopie van hun legitimatiebewijs mee. Voor kinderen die geen legitimatiebewijs hebben, neemt u de bevestiging van inschrijving in de gemeentelijke basisadministratie (GBA) mee. Dat heeft u ontvangen na de geboorte aangifte en hierop staat het Burgerservicenummer (BSN)

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord